Ilgstošās sociālās aprūpes un rehabilitācijas centrs "Brīze"

Pieteikums klienta uzņemšanai centrā

Aizpildiet pieteikumu un mēs sazināsimies ar Jums par iespējām uzņemt personu mūsu centrā.

Klienta vārds, uzvārds *

Klienta vecums *

Klienta deklarētā dzīvesvietas adrese

Ikdienas darbības, kurās nepieciešama palīdzība. Īss raksturojums par klientu (vai spēj patstāvīgi staigāt, vai tiek izmantots ratiņkrēsls u.c.) *

Kontaktpersona(-as) vārds, uzvārds

Kontaktpersona(-as) tālrunis *

Kontaktpersona(-as) e-pasts